meer uitleg

Het forfaitair betalingssysteem

In België bestaan twee financieringssystemen voor eerstelijnszorg: de betaling per prestatie en de forfaitaire betaling. In de betaling per prestatie wordt de zorgverstrekker betaald per geleverde verstrekking (bijvoorbeeld een huisbezoek, raadpleging, hechting van een wonde,…).  In de forfaitaire betaling wordt aan de groep zorgverstrekkers een vast bedrag per ingeschreven patiënt uitbetaald, ongeacht het aantal prestaties voor die patiënt.

Deze laatste manier van werken is voorzien in artikel 52§1 van de wet van 14 juli 1994, waar wordt bepaald dat huisartsen, verpleegkundigen en kinesisten forfaitair betaald kunnen worden op basis van het aantal patiënten dat zich bij de praktijk inschrijft. Op dit moment wordt ongeveer 3% van de Belgen verzorgd in forfaitair werkende praktijken, door het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) “medische huizen” genoemd.

Alle wijkgezondheidscentra die lid zijn van de Vereniging van Wijkgezondheidscentra, werken met dit betalingssysteem. Deze manier van financieren sluit het best aan bij de visie van de wijkgezondheidscentra.

Maandelijks ontvangt elk wijkgezondheidscentrum een vast bedrag per ingeschreven patiënt, ongeacht of die in die maand consulteert. Dat bedrag wordt berekend aan de hand van een aantal kenmerken van de groep van ingeschreven patiënten die de zorgnood bepalen: leeftijd, geslacht, sociale status, aanwezigheid van handicap, aanwezigheid van belangrijke chronische ziekten, aanwezigheid van medische condities die veel zorg vragen. Dat bedrag ("abonnement") is voor elk wijkgezondheidscentrum verschillend, vermits de patiëntengroep overal anders is samengesteld.

Dat “abonnement” omvat de betaling van raadplegingen en huisbezoeken. Technische prestaties (zoals EKG, uitstrijkje,.. ) vallen daarbuiten, ze worden verrekend via het derdebetalerssysteem, wat betekent dat het ziekenfonds hiervoor rechtstreeks het wijkgezondheidscentrum betaalt. Indien de patiënt verzekerd is, betaalt hij of zij geen persoonlijke bijdrage, ongeacht de frequentie waarmee een beroep wordt gedaan op de huisarts (kinesist, verpleegkundige).

Wanneer een patiënt ingeschreven in een wijkgezondheidscentrum een hulpverlener (huisarts, verpleegkundige, kinesist) raadpleegt buiten het centrum, terwijl die discipline wel vertegenwoordigd is in het centrum, zal het ziekenfonds deze prestatie niet terugbetalen. Gebeurt deze raadpleging in het kader van nacht- of weekendwacht of na overleg met het wijkgezondheidscentrum, dan betaalt het centrum de prestatie terug. Indien een patiënt verhuist of hulpverlening wil buiten het centrum, moet die patiënt worden uitgeschreven. De patiënt heeft de vrijheid om binnen het centrum zijn of haar arts te kiezen.

Naast de afwezigheid van een financiële drempel, heeft het forfaitair betalingssysteem nog andere troeven.

Zo bevordert deze manier van werken het opzetten van preventieve en gezondheidsbevorderende acties. De zorgverstrekker ziet natuurlijk het liefst patiënten die gezond zijn en blijven, en heeft er in dit model ook financieel baat bij als dat zo is. Daarnaast moet hij of zij niet twijfelen om een patiënt uit te nodigen voor een opvolgconsult, aangezien er voor de patiënt geen financiële drempel is.

Door de samenwerking in een multidisciplinair team en met omkaderende disciplines, wordt ook het plannen en opzetten van die preventieactiviteiten gefaciliteerd, zoals bij het maken van lijsten en contacteren van patiënten die in aanmerkingen komen voor vroegtijdige opsporing of voor inentingen, het opvolgen van patiënten die niet op de afspraak waren, …

Dat stimuleert de artsen en hun collega’s uit andere disciplines, om patiënten sterker en meer zelfredzaam te maken: door hen goed te informeren, of bijvoorbeeld door aan de patiënt met suikerziekte te leren hoe hij zichzelf inspuit, …

Ook het opzetten van andere zorgprogramma’s of gezondheidsbevorderende activiteiten, steeds vanuit de noden en behoeften van de patiënt of de wijkbewoner, wordt eenvoudiger. Voorbeelden zijn de opvolging van diabetespatiënten, groepssessies zoals voor kwetsbare zwangeren of Mindfulness, beweegactiviteiten, …

De organisatie van overleg en zorg, bijvoorbeeld voor chronische patiënten, is eveneens eenvoudiger in een systeem van globale financiering. Het Federaal Kenniscentrum heeft in 2012 (KCE rapport 190A) over de organisatie van zorg voor chronisch zieken, gepleit voor een betalingssysteem dat zorgkwaliteit bevordert. Het vond dat bepaalde kwaliteitsaspecten moeilijk te verenigen zijn met een systeem dat voornamelijk gebaseerd is op de betaling per prestatie, en stelt dan ook een combinatie van verschillende betalingssystemen voor.

Een ander belangrijk voordeel is de mogelijkheid om aan taskshifting te doen, wat betekent dat interventies worden uitgevoerd door de zorgverlener die daarvoor het best opgeleid of geplaatst is. Zo kunnen bloedafname, EKG, wondzorg en dergelijke door een verpleegkundige gebeuren, kan een onthaalmedewerker patiënten contacteren voor een preventieactiviteit, kan een maatschappelijk werker ondersteuning bieden door het in kaart brengen van het netwerk rond een hulpbehoevende patiënt.

Solidariteit speelt in dit systeem een belangrijke rol: de “gezonde” ingeschreven patiënten dragen mee bij aan het budget dat door het team kan worden aangewend om de meer hulpbehoevenden te verzorgen.

[i] Bron: Vereniging van Wijkgezondheidscentra